ii

Scheda di adesione

Cognome  
Nome 
nato/a il  / /

Prov. 
Nazione 

residente in 
Prov. 

Via/Piazza
 

C.A.P. 
Tel. 
Cell. 

Fax 
E-mail 

Codice fiscale 
Carta d'identità n° 

rilasciata dal Comune di 
il  / /

Stato civile 
Titolo di studio 

Lingue conosciute 
Attuale occupazione 

Corsi di specializzazione 

Aree di interesse 

Eventuali precedenti iscrizioni in altri partiti politici 

Eventuali procedimenti o condanne penali  Si No

Motivazione della richiesta d'iscrizione 

CHIEDE

di essere iscritto al Movimento Politico Lega Sud Ausonia e

DICHIARA

di conoscere e approvare lo Statuto della Lega Sud Ausonia

di essere a conoscenza della natura strettamente volontaria e gratuita di eventuali prestazioni fornite per il movimento e contestualmente consapevole che la effettuazione di tali prestazioni non costituisce in alcun modo rapporto di lavoro



Si autorizza la LEGA SUD AUSONIA 
al trattamento di questi dati che saranno utilizzati
per uso interno e rimarranno strettamente riservati ai sensi della Legge 675/96 e successive modificazioni

La quota di adesione è pari a 10 euro da versarsi sul

conto corrente postale 35167717 intestato ad "Amici di Ausonia" - Via Leopardi 80 - Napoli